أتعرف على الضمان الاجتماعي حقوقي وواجباتي



صيدلية فارسي سطيف الجزائر
pharmacie farsi setif algerie
pharmacy farsi setif algeria

farsi drugstore/chemist's/dispensary

الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء هو مؤسسة عمومية ذات تسيير خاص، طبقا للمادة 49 من القانون رقم 88-01 المؤرخ في 12 يناير 1988 المتضمن القانون التوجيهي للمؤسسات العمومية الاقتصادية، يتمتع بالشخصية المعنوية والاستقلالية المالية .

مهام الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال

 o        تسيير أداءات التأمينات الاجتماعية (المرض، الأمومة،العجز والوفاة) وكذا حوادث العمل والأمراض المهنية
o        تسيير المنح العائلية لحساب الدولة
o        تحصيل الاشتراكات
o        الرقابة والمنازعات المتعلقة بتحصيل الاشتراكات الموجهة لتمويل الأداءات
o        منح رقم تسجيل وطني للمؤمن لهم اجتماعيا وكذا أصحاب العمل
o        المساهمة في ترقية السياسة الرامية إلى الوقاية من حوادث العمل والأمراض المهنية
o        تسيير الأداءات المتعلقة بالأشخاص المستفيدين من الاتفاقيات الثنائية للضمان الاجتماعي
o        إجراء الرقابة الطبية لفائدة المستفيدين.
o        القيام بالنشاطات الرامية إلى تمكين العمال وذوي حقوقهم من الأداءات الجماعية ، على شكل انجازات ذات طابع صحي واجتماعي
o        تسيير صندوق المساعدة والنجدة
o        إبرام اتفاقيات مع مقدمي العلاج
o        إعلام المستفيدين وأصحاب العمل بحقوقهم والتزاماتهم
تنظيم الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء
     يتولى مجلس الإدارة، إدارة الصندوق وهو خاضع لوصاية وزارة العمل والتشغيل والضمان الاجتماعي.
هياكل الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء

   حتى يتمكن الصندوق من القيام بمهامه،على المستوى المركزي والولائي، فهو يتكون من :
o        مديرية عامة
o       وكالات ولائية 49 ( اثنان منها بالجزائر العاصمة).
o        هيئات دفع 839 منها:
o      مراكز دفع 368 .
o         ملحقات دفع 405
o         ملحقة محلية 66
o         عيادات متخصصة 4 ( الجراحة القلبية للأطفال، العظام والتأهيل، أمراض الأذن والأنف والحنجرة وجراحة الأسنان ) .
o        مراكز للتصوير الطبي الشعاعي 4 .
o         مركزا للتشخيص والعلاج 35.
o       صيدليات تابعة للصندوق 55.
o         حدائق و رياض الأطفال 30.
o        مطبعة .
o        مركز عائلي ذو طابع اجتماعي.
المستفيدون

 o       العمال الأجراء، مهما كان قطاع النشاط،
o        الممتهنين ( المتربصين)
o        الطلبة.
o        المتربصين في مجال التكوين المهني.
o        فئة المعاقين.
o        المجاهدين.
o        المستفيدون من امتيازات الضمان الاجتماعي ( المنح والريوع)
o        المستفيدين من المنحة الجزافية للتضامن (الأشخاص المرضى والمعمرين الغير نشطاء) يجب اضافة ذوي الحقوق وهم:
o        الزوج.
o        الأطفال القصر
o        البنات الغير عاملات
o        الأصول المتكفل بهم
الأداءات

 o        يتم التكفل بمصاريف العلاج الطبي والأدوية بنسبة 80% وبنسبة 100 % في بعض الحالات ( لاسيما المرضى المصابين بأمراض مزمنة).
o        يتم تعويض فترات التوقف عن العمل بسبب المرض بنسبة 50% من الأجر خلال الخمسة عشرة يوما الأولى وترفع إلى نسبة 100% من الأجر بعد هذه المدة .
o        وتصل المدة القصوى لهذا التعويض إلى ثلاث (03 ) سنوات .
o        التكفل بالتأمين عن الأمومة بنسبة 100%، حيث تستفيد المرأة العاملة من عطلة أمومة تصل إلى 98 يوما
o        يساوي المبلغ الأدنى لمنحة العجز إلى نسبة %75 من الأجر الوطني الأدنى المضمون.
o        عند وفاة المؤمن له اجتماعيا يستفيد ذوي حقوقه من منحة الوفاة.
o        تمنح الأخطار المهنية الحق التغطية بنسبة 100 % في مجال العلاج والتوقف عن العمل بسبب المرض،
o        يتم تسديد الريوع في حالة الآثار الجسدية الناجمة عن الحوادث.
o        وتسدد الريوع لفائدة ذوي الحقوق في حالة وقوع حادث العمل المفضي إلى الوفاة.
التعــاقد مع الطــبيب المعــــالج

مقدمة
يلتزم الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء من خلال الاتفاقية التي تربطه مع الطبيب المعالج، بتحسين الاستفادة من علاج نوعي، وتثمين أحسن لممارسته الطبية، قصد الأخذ بعين الاعتبار التزاماته في مجال النشاطات الوقائية ومتابعة تطورات الأمراض المزمنة، وكذا التوسع في وصف العلاج، علاوة على عصرنة العيادات الطبية.
حددت الاتفاقيات النموذجية المنصوص عليها بموجب المرسوم التنفيذي رقم 09/116 المؤرخ في 07 أبريل 2009 العلاقات بين هيئات الضمان الاجتماعي والطبيب العام المسمى بـ"الطبيب المعالج".
تسري أحكام الاتفاقية حاليا، على فئات محددة دون غيرها وذلك في انتظار تعميمها على كافة شرائح المؤمن لهم اجتماعيا. ويتعلق الأمر بفئة المستفيدين من منح التقاعد سواء بصفة مباشرة أو بالأيلولة وكذا ذوي حقوقهم وفئة المستفيدين من معاشات التقاعد سواء بصفة مباشرة أو بالأيلولة وذوي حقوقهم.
أهداف الاتفاقية
يهدف جهاز التعاقد مع الطبيب المعالج إلى تنظيم أمثل لعملية الحصول على العلاج، المتابعة الطبية للمؤمن لهم اجتماعيا ولذوي حقوقهم، وكذا تطوير عملية الشراكة قصد ترقية نوعية العلاج، إضافة إلى الوقاية وعقلنة نفقات الصحة .
كما يسمح الجهاز بترقية نوعية التكفل بالأمراض المزمنة مثل الضغط الدموي الحادّ، داء السكري، مرض القصور الكلوي المزمن ... يضمن الطبيب المعالج تنسيق العلاج المقدم إلى المرضى بالتعاون مع الممارسين الصحيين الآخرين . وفي هذا السياق، يقصد المريض بالدرجة الأولى طبيبه المعالج، الذي ينصحه وفق حالته الصحية ويوجهه إلى ممارس آخر وهو" الطبيب المختص".
ويمتد اختيار الطبيب المعالج للمؤمن له اجتماعيا إلى ذوي حقوقه . ويتم اختيار الطبيب المعالج بصفة ثنائية بين المؤمن له اجتماعيا وطبيبه المعالج وفق إستمارة معدة مسبقا تتعلق باختيار الطبيب المعالج .
يلتزم الطبيب المعالج بما يلي
o        تقديم العلاج الصحي الأولي، وضمان العلاج المندرج ضمن نطاق اختصاصه
o        تنسيق العلاج ولاسيما تلخيص المعلومات الخاصة بالمريض المرسلة من قبل مختلف المتدخلين وإدخالها ضمن الملف الطبي للمريض
o        توجيه المريض إلى الطبيب المختص،عند الاقتضاء.
o        المشاركة في متابعة المرضى المصابين بأمراض مزمنة بالتنسيق مع الممارسين الصحيين الآخرين، وفق الملحق العلاجي المعد طبقا لأحكام الاتفاقية.
o        الحرص في كل الأعمال الطبية والوصفات العلاجية، على انتهاج أقصى حد من الاقتصاد،شريطة أن يتوافق مع النوعية، تأمين فعالية العلاج، طبقا لما هو معمول به في مجال الممارسات الطبية الحسنة، خاصة في غياب المعطيات العلمية الحديثة.
o        وبصفته طبيبا معالجا، يمسك ويحين الملفات الطبية لكل مريض يتكفل به ..
كما يلتزم من جهة أخرى بضمان النشاطات الوقائية التي تهدف إلى ما يلي
o        التعرف والقضاء على عوامل المخاطر الشخصية المسببة للأمراض الخطيرة (المرضى الذين يستهلكون التبغ/أو الكحول).
o        التشخيص المبكر للأمراض المعقدة والمكلفة: (سرطان الثدي، سرطان عنق الرحم)
o        تلقيح فئات السكان الأكثر عرضة للمخاطر والأمراض المميتة مثلا في حالة الزكام:( الأشخاص البالغين 65 سنة فما فوق ، المرضى المصابين بالعلل المزمنة : الرئوية، القلبية، الكلوية، والأيضية...)
إلى جانب هذه التوجيهات، تم إدراج بعض العلاجات المتخصصة "للإستفادة المباشرة" والتي يستفيد منها المريض دون المرور بطبيبه المعالج.
في الحالات الاستعجالية عندما يكون المريض بعيدا عن مقر إقامته المعتاد أين يمكنه مراجعة طبيب آخر غير طبيبه المعالج.
التعويضات

 تم تقرير زيادة تتعلق بمبالغ مالية لفائدة الأطباء المعالجين لدى وصفهم للأدوية الجنيسة أو الأدوية المصنعة بالجزائر، ويسدد الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء إلى الطبيب المعالج أتعاب الخدمة عن كل مؤمن له اجتماعيا بعنوان نشاطه الوقائي.
يتم تعويض وزيادة مبالغ الفحوصات الطبية والخدمات المرتبطة بمتابعة وتنسيق العلاج إلى الأطباء المعالجين في حالات وصف الأدوية الجنيسة أو الأدوية المصنعة بالجزائر. وتضاف إلى ذلك تعويضات بعنوان بروتوكولات متابعة العلاج لفائدة المؤمن لهم اجتماعيا المصابين بأمراض مزمنة .
وقد تم إدراج بعض الأمراض الأساسية من مختلف التخصصات الطبية ضمن الأمراض المتكفل بها في مجال نظام الدفع من قبل الغير وذلك في إطار جهاز الطبيب المعالج، ولاسيما الحالات المتعلقة بعمق العين،تخطيط السمع، الاستكشاف الوظيفي الرئوي، التنظير المعدي والمعوي، تنظير المستقيم والقولون، التخطيط الكهربائي للقلب، تخطيط القلب بواسطة الموجات فوق الصوتية، مسح عنق الرحم، التصوير بواسطة الموجات فوق الصوتية في مجال طب النساء ، والتخطيط الكهربائي للدماغ.

تعاقد الصندوق مع صانعي النظارات الطبية

في إطارالتطوير المتواصل لنظام الدفع من قبل الغير عن طريق نظام الشفاء، يعمل الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء على تأمين حماية اجتماعية شاملة للمؤمن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم بكافة شرائحهم، وذلك عبر توسيع نطاق تكفله في إطار نظام الدفع من قبل الغير ليشمل دعم تكاليف اقتناء النظارات الطبية لفائدة الاطفال ذوي حقوق المؤمن لهم اجتماعيا في سن التحضيري والتمدرس. حيث وفي سياق التعاقد مع الممارسين الصحيين، أبرم الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الاجراء، اتفاقية مع الممارسين الخواص صانعي النظارات الطبية، قصد دعم تكاليف اقتناء وتجديد إطارات النظارات الطبية والزجاج مصحح النظر. وقد تضمنت الاتفاقية الموقعة بين الطرفين الشروط المخولة للاستفادة من هذا الحق وفق شروط محددة، تتلخص في الآتي :
1- شرط السن : 
- الطفل في سن التحضيري من ثلاث إلى ست سنوات
- الطفل في سن التمدرسمن ست سنوات الى 21 سنة.
2- الشروط الطبية :
: ويتعلق الأمر بالأطفال الذين يعانون من أحد أمراض العيون الآتية
o        نقص البصر
o        خلل في انعكاس النظر
o        حول العين
شرط دخل المؤمن له اجتماعيا : لا يجب أن يتعدى دخل المؤمن له اجتماعيا المستفيد ( المبلغ الخاضع لاشتراكات الضمان الاجتماعي) أربعون ألف( 40.000) دينار شهريا.

الأداءات المشمولة بالتغطية :

تغطي الأداءات تكاليف اقتناء وتجديد إطارات وزجاج النظارات المصححة للنظر ويخضع اقتناء إطارات وزجاج النظارات الطبية، لدى صانعي النظارات إلى تقديم وصفة طبية، محررة من قبل طبيب العيون بالإضافة إلى بطاقة الشفاء وذلك مهما كان سن الطفل المستفيد
بالنسبةللطفل دون الست (6) سنوات :

يتم تجديد الإطار والزجاج المصحح للنظر اعتمادا على إجراء بسيط يتمثل في تقديم وصفة طبية محررة من قبل طبيب العيون وكذا بطاقة الشفاء
بالنسبة للطفل البالغ من 6 سنوات إلى 21 سنة :

يتم تجديد الزجاج المصحح للنظر اعتمادا على وصفة طبية محررة من قبل طبيب العيون وكذا بطاقة الشفاء
يخضع تجديد الإطارات والزجاج مصحّح النظرمعا إلى شرط إضافي، يتعلق بالموافقة المسبقة لمصالح الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء، هذا من جهة ..
ومن جهة أخرى وفي السياق ذاته وقصد ضمان اعلام واسع إلى كافة المعنيين تم تسطير برنامج اعلامي واتصالي هادف، أين سيتم اطلاق حملة تحسيسية تحت شعار" من أجل مسار مدرسي منسجم ضمن ظروف صحية سليمة" عبر إعداد مطويات وملصقات يتم توزيعها على مستوى كافة الهيئات والمرافق العمومية، إضافة الى الممارسين الصحيين المتعاقدين مع الصندوق لضمان اعلام اكبر عدد ممكن من المواطنين المعنيين .
يسعى الصندوق الوطني للتأمينات للعمال الأجراء من وراء هذه الاتفاقية إلى حصول المؤمن لهم اجتماعيا على الاداءات في أفضل الظروف، مساهمة منه في ضمان مسار دراسي للأطفال المعنيين ضمن وسط صحي مناسب، وكذا الوقاية من المضاعفات البصرية الناتجة عن الأمراض التي يغطيها هذا الجهاز.


الرقابة الطبية :

هي فاعل طبي في مجال تسيير المخاطر، إذ يتمثل دور الرقابة الطبية فيما يلي :

o        تقديم الاستشارة الطبية إلى المؤمن لهم اجتماعيا ومهنيي الصحة في مجال التشريع الطبي والاجتماعي
o        مرافقة المؤمن لهم اجتماعيا تحسين نوعية التكفل بهم ولاسيما المصابين بأمراض مزمنة وذلك بالتشاور مع مهنيي الصحة،
o        تحليل ومراقبة طلبات الحصول على الأداءات
o        السهر على التنفيذ السليم للقوانين.
الهيكلة والتنظيم :

تتشكل الرقابة الطبية من ممارسين استشاريين (طبيب مستشار وطبيب جراح للأسنان مستشار) وكذا مستخدمين إداريين ، ويتم تنظيم مصالحها، وطنيا ومحليا، وفقا لهيكل هرمي
تضمن مهمة الرقابة الطبية التي يقوم بها الممارس المستشار، تطبيق تشريع الضمان الاجتماعي وتسمح باستفادة كل مؤمن له اجتماعيا من الأداءات الموافقة لحالته الصحية.
المهام

يستقبل الطبيب المستشار المؤمن لهم اجتماعيا الذين تقرر مصالح الأداءات إخضاعهم للرقابة الطبية.وله أن يستدعي المريض إذا رأى أن الفحص الطبي أمرا ضروريا. بعد دراسة الملف الطبي، يقوم الطبيب المستشار باتخاذ قرار حول طلب تعويض أداءات الضمان الاجتماعي،هذا القرار الذي يحول إلى مصالح الأداءات. يمكن للرأي الطبي أن يشمل وصفة طبية، عطلة مرضية، طلب الحصول على تكفل بالحالات المرضية المزمنة، العجز، وحوادث العمل والأمراض المهنية.
يمكن إجراء الرقابة الطبية :

o        قبل تسديد الأداءات (الرقابة القبلية)
o        أو بعد تسديد الأداءات( الرقابة البعدية)
o        يتم إصدار رأي طبي إيجابي عندما يكون لدى الطبيب المستشار أدلة مقنعة تبرر طلب الحصول على الأداءات.
o        ويتم جمع المعلومات الطبية بالملف الطبي و/ أو لدى الطبيب المعالج .
o        ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الطبي في حال وجود خلاف بين الطبيب المعالج والممارس المستشار حول تقييم الحالة الصحية للمريض.
o        الخبرة الطبية هي طريقة الطعن الوحيدة
o        يحرر طلب الخبرة الطبية من قبل المؤمن له اجتماعيا.
o        ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الإداري فيحال عدم الاتفاق على تطبيق التنظيم.
o        في حال إصدار رفض ذي طابع إداري، يتم الطعن وكمرحلة أولى لدى اللجنة المحلية للطعن المسبق المؤهلة و لدى اللجنة الوطنية للطعن المسبق المؤهلة كمرحلة ثانية.
o        يرفع النزاع المتعلق بتقييم حالة العجز ونسب العجز في مجال حوادث العمل والأمراض المهنية،أمام لجنة العجز الولائية المؤهلة
قائمة 26 مرضا التي لها الحق بتكفل بــ 100%

يوجد 26 مرض يندرج ضمن الحق في تعويض الأداءات العينية بنسبة تكفل بــ 100% :
1.      مرض السل بكل أشكاله.
2.      الأمراض العصبية الخطيرة.
3.      الأمراض السرطانية.
4.      أمراض الدم
5.      داء الساركويد.
6.      الضغط الدموي الشرياني الخبيث.
7.      الأمراض القلبية الشريانية التالية :
o        الذبحة الصدرية .
o        الجلطة القلبية (احتشاء العضلة القلبية) .
o        انحراف مسار الشريان التاجي .
o        استبدال الصمام بآخر اصطناعي .
o        أمراض الصمام المتقدمة .
o        أمراض تصلب الشرايين المتقدمة .
o        شرايين الأطراف السفلية .
o        السكتة الدماغية(أو الجلطة الدماغية) التهاب السحايا أو التهاب السحايا الدماغي .
o        عدم انتظام ضربات القلب و تركيب جهاز تنظيم الضربات
8.      الأمراض العصبية التالية:
o        التصلب اللّويحي.
o        متلازمات خارج الهرمية .
o        الشلل النصفي المسبب للفالج (جرح لدماغ) .
o        مرض الصرع (الفص الصدغي)
9.      الأمراض العضلية أو العضلية العصبية :
o        إلتهاب الأعصاب
o        الضمور العضلي الشوكي التدرجي .
o        داء الحثل العضلي (ضمور النسيج العضلي) .
o        الوهن العضلي .
10.  الاعتلال الدماغي
11.  أمراض الكلى.
12.  الأمراض الروماتيزمية المزمنة التالية :
o        الالتهاب التصلبي للفقرات
o        التهاب المفاصل الرَثَيَاني
o        الفصال العظمي الحاد.
13.  التهاب الشرايين العقدي المتعددة.
14.  الذئبة الحمامية المجموعية.
15.  قصور الجهاز التنفسي المزمن الناتج عن الانسداد.
16.  شلل الأطفال الحاد .
17.  الأمراض الاستقلابية التالية :
o        داء السكري
o        الفرط البروتيني
o        الفرط في الليبيدات.
18.  أمراض القلب الخلقية
19.  إضطرابات الغدد الصماء.
20.  الروماتيزم المفصلي الحاد
21.  التهاب العظم والنقي المزمن
22.  المضاعفات الحادة والمستدامة لمرض القرحة والاستئصالات المعدية.
23.  تليف الكبد
24.  الالتهاب النزيفي للقولون .
25.  الفقاع الخبيث والصدفي.

26.  داء العداري ومضاعفاته .


Inscription à : Articles (Atom)